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Merkel细胞癌（Merkel cell carcinoma，MCC）是一种原发于皮肤、罕见的、具有高度侵袭性的神经内分泌恶性肿瘤，其好发于头颈部、四肢躯干的皮肤及浅表皮下组织。高发人群为老年人、免疫功能低下的个体及长期服用免疫抑制剂的患者。紫外线暴露、免疫功能低下和（或）免疫抑制状态是MCC发生的明确危险因素[1]。本例患者缺乏明确的相关临床病史，较难与淋巴瘤、活动性淋巴结结核相鉴别，经活体组织病理学检查结果确诊时已处于MCC晚期，但在125I粒子植入局部治疗后取得了良好的局部控制效果。特此报道该病例，旨在提高临床医师对晚期MCC 18F-FDG PET/CT显像的认识，并为125I粒子植入局部治疗晚期MCC患者提供有效依据。
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患者女性，75岁，因“淋巴结肿大9个月余”于2020年9月27日至天津市第一中心医院就诊。2016年于外院行左上臂MCC局部切除术。2020年1月前无明显诱因出现周身多发肿大淋巴结，以左侧腋窝为主，无乏力、盗汗，无咳嗽、咳痰，无腹痛、腹泻，于外院行18F-FDG PET/CT显像显示左颈V区、左侧锁骨上、左侧锁骨下、左侧腋窝、左前胸壁、腹膜后和右侧髂血管旁多发肿大淋巴结相互融合，伴放射性异常浓聚，考虑淋巴瘤可能性大；口咽右侧壁增厚伴放射性浓聚，考虑为淋巴瘤浸润，未予特殊治疗。2020年7月左侧腋窝淋巴结较前明显肿大，伴左上肢水肿，颈部多发肿大淋巴结。2020年9月29日在本院行18F-FDG PET/CT显像显示，左侧颈部Ⅱ~Ⅴ区、左侧锁骨上窝、左侧肱骨上段周围、左侧腋窝、左侧胸肌间隙、左侧内乳区、纵隔内、双侧膈角后、肝裂下方、肠系膜区、大网膜区、腹膜后腹主动脉旁及下腔静脉旁、盆腔内双侧髂血管旁多发肿大淋巴结，部分累及左肩部肌肉，代谢异常增高，SUVmax=18.12；左侧胸膜增厚伴多发结节，代谢异常增高，SUVmax=10.65（图1A）。实验室检查结果示神经元特异性烯醇化酶（NSE）>300 ng/ml，糖类抗原（carbohydrate antigen，CA）153、CA199、癌胚抗原（CEA）、甲胎蛋白、CA125均为阴性。左腋下淋巴结活体组织病理学检查结果示转移性MCC。免疫组织化学检查结果示细胞角蛋白（CK）20（弥漫+）、突触素（Syn，散在+）、分化抗原簇（cluster of differentiation，CD）56（散在+）、CD20（ −）、CD3（−）、细胞增殖核抗原Ki-67（+，50%）。患者左胸巨大肿物压迫颈部、腋窝血管及淋巴管致左上肢供血不足，静脉回流受阻，引起左上肢明显肿胀及疼痛。
图 1 Merkel 细胞癌患者（女性，75岁）125I粒子植入术前与术后5个月的18F-FDG PET/CT对比图和125I粒子植入流程图
Figure 1. 18F-FDG PET/CT comparison chart and flow chart of 125I seed implantation before and 5 months after 125I seed implantation in patients (female, 75 years old) with Merkel cell carcinoma
2020年10月22日对患者左肩及左侧腋窝肿块行125I粒子植入治疗，旨在缓解左上肢压迫的肿痛、减少全身肿瘤负荷，提高患者生活质量。术前将患者的薄层CT图像传送到计算机定位治疗计划系统（TPS）勾画靶区。根据肿瘤靶体积、125I粒子放射性活度，计算与肿瘤匹配的周缘剂量，由此确定植入导针的位置、方向及植入125I粒子的数目，分2次植入，间隔1周，125I粒子数共210颗；125I粒子活度为0.8 MBq。术后经计算机定位治疗计划系统（TPS）进行质量验证，D90为75 Gy（图1B）。患者未出现严重并发症。2021年10月28日给予程序性细胞死亡受体1（PD-1）免疫治疗（特瑞普利单抗）。125I粒子植入术后患者左上肢肿胀及疼痛明显减轻。
2021年2月19日复查，18F-FDG PET/CT显像显示，左侧颈部Ⅱ~Ⅵ区、左侧锁骨上窝、左侧腋窝、左侧胸肌间隙多发肿大淋巴结大部分消失，残余少许淋巴结代谢不同程度增高，考虑局部125I粒子治疗有效；其余病灶均进展（图1C）。但由于患者处于MCC晚期且肿瘤负荷过大，已压迫纵隔心脏、大血管，伴多发胸膜、骨和淋巴结转移，患者于2021年5月6日因呼吸和循环衰竭死亡。
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MCC是高度恶性的皮肤原发性神经内分泌恶性肿瘤，临床上非常罕见。MCC预后很差，26%~36%的患者确诊时伴区域淋巴结转移，6%~16%的患者伴远处转移，其中远隔的皮肤、骨、肝、脑、肺等为常见的远处转移部位[2]。预后不良的因素包括肿瘤长径>2 cm、免疫抑制状态、肿瘤已出现复发和转移。Harms等[3]报道单纯皮肤表面局部肿瘤患者的5年生存率为50.6%，有淋巴结转移的为35.4%，有远处转移的为13.5%。本例患者年龄较大，MCC局部切除病史较长，肿瘤标志物神经元特异性烯醇化酶（NSE）>300 ng/ml。因此其在影像诊断方面存在一定难度，在鉴别诊断方面，主要与淋巴瘤、活动性淋巴结结核相鉴别：（1）淋巴瘤好发于青少年及老年。其临床表现可伴有发热、全身多处淋巴结无痛性肿大；影像表现为密度较均匀，较少有钙化，少见侵袭胸膜及心包，常往血管间隙生长，但血管受侵较轻或不受侵犯，血管呈包埋征，多成中轻度均匀强化；肿瘤标志物常为阴性。（2）活动性淋巴结结核以小儿及青壮年发病较多，全身淋巴结均可受累，以颈部最为常见，约占75%。其临床上多以肺结核症状为主，多为低热、盗汗、咯血。活动性淋巴结结核病变中央部可有干酪性坏死，CT增强扫描图显示边缘薄壁环形强化，中心无强化，为淋巴结结核较为特征性的表现。转移性淋巴结、淋巴瘤、活动性淋巴结结核均表现为18F-FDG不同程度的摄取。本例患者缺乏明确的相关临床病史，与淋巴瘤、活动性淋巴结结核的鉴别诊断十分困难，往往需要活体组织病理学检查结果来明确诊断。
近年来，由于125I粒子植入定位准确、创伤范围小、持续低剂量照射、危及器官和正常组织受照射剂量很小、并发症少等优点，可以用于中晚期有手术和放疗禁忌或无化疗适应证的中晚期恶性肿瘤患者[4-7]。但在晚期MCC患者中125I粒子植入鲜有报道。在本例患者中，通过18F-FDG PET/CT显像可以发现125I粒子植入对MCC转移灶有良好的局部控制效果，可以减少局部疼痛及压迫症状，提高患者生存质量，减少全身肿瘤负荷。对肿瘤靶区大、肿瘤负荷重的患者而言，完善的术前计划和治疗后验证对125I粒子治疗来说极其重要。完善的术前计划可以明确治疗靶区范围和肿瘤与周围大血管、神经的关系，结合125I粒子活度预估所需的125I粒子数，模拟125I粒子分布状况，得到靶区的放射剂量曲线等。术后验证可得到125I粒子植入区域实际的剂量分布及周围重要组织、神经实际所接受的辐射剂量，使临床医师了解肿瘤靶区是否达到了预期的处方剂量，从而指导临床下一步治疗方案。目前，MCC的首选治疗方式仍然是手术切除[8]，但对于转移性MCC的治疗极为困难。125I粒子植入作为一种安全有效的治疗方法，为中晚期MCC患者的局部治疗提供了另一种临床选择。
利益冲突 所有作者声明无利益冲突
作者贡献声明 胡天鹏负责研究命题的设计、论文的撰写与修改；沈婕负责论文的审阅；邵梦麟负责数据的采集与整理
125I粒子植入局部治疗晚期Merkel细胞癌患者1例并文献复习
125I seed implantation for local treatment of advanced Merkel cell carcinoma: a case report and literature review
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摘要: Merkel细胞癌（MCC）是一种原发于皮肤、罕见的、具有高度侵袭性的神经内分泌恶性肿瘤。笔者报道了1例经125I粒子植入局部治疗的晚期MCC患者，通过治疗前后的18F-FDG PET/CT显像评估其疗效，分别从临床症状、影像表现、治疗经过并结合相关文献报道分析MCC的特点，旨在加深临床医师对MCC的认识并为125I粒子植入局部治疗晚期MCC患者提供依据。Abstract: Merkel cell carcinoma (MCC) is a rare and highly aggressive neuroendocrine malignant tumor originating from the skin. The author reported a patient with advanced MCC whose local lesions were treated with 125I seed implantation, evaluated the therapeutic efficacy by comparing 18F-FDG PET/CT images before and after treatment. The features of MCC were analyzed from clinical symptoms, imaging findings, treatment process and relevant literature reports, in order to deepen clinicians' understanding of MCC and provide a basis for the local use of 125I seed implantation in patients with advanced MCC.
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Key words:
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