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头颈肿瘤是包含源自上呼吸道和上消化道被覆上皮、头颈部皮肤等多种不同类型肿瘤的总称，是发病率和病死率均较高的一种恶性肿瘤[1]。放疗是根治或姑息治疗头颈肿瘤的重要手段，60%~80%的患者需要接受放疗[2]。射线对肿瘤细胞和正常细胞均有毒性作用，其在破坏肿瘤细胞的同时，也会破坏正常细胞，特别是快速分裂的组织细胞。由于头颈部位生理构造的特殊性且有大面积的黏膜组织，尽管目前可以选择调强放疗，但也无法完全避免放射野内口腔黏膜的损伤，进而出现吞咽困难、口腔干燥、食欲下降和味觉丧失等症状，导致营养不良。营养不良能够降低肿瘤细胞的放射敏感性、影响放疗摆位的精确性、增加放疗的不良反应、降低放疗耐受性、增加感染风险、延长住院时长，从而降低放疗疗效和患者的生活质量[3]。Zahn等[4]曾对头颈肿瘤放疗患者蛋白质摄入量与口腔黏膜炎程度之间的关系进行研究，结果显示，在头颈肿瘤放疗期间，蛋白质摄入量与患者口腔黏膜炎反应程度相关。放射性黏膜损伤除了进行相关护理及对症处理（如缓解疼痛、预防感染和避免出血等）措施外，探究科学的营养方案对促使其快速修复意义重大。本研究对头颈肿瘤患者在根治性放化疗期间蛋白质摄入量对黏膜损伤和营养状态的影响进行前瞻性研究。
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前瞻性研究2018年7月至2019年12月南京大学医学院附属鼓楼医院肿瘤科收治的72例头颈肿瘤患者的临床资料。根据SAS®9.4生成的数字随机表对患者进行分组，干预组和对照组各36例。根据剔除标准，最终干预组入选患者32例（除去乳清蛋白肠道不耐受1例、依从性差3例），其中，男性27例、女性5例，年龄（51.67±12.92）岁；对照组29例（除去焦虑症1例、依从性差6例），其中，男性23例、女性6例，年龄（56.03±8.26）岁。
纳入标准：（1）经临床、影像学和组织病理学检查结果确诊为头颈部恶性肿瘤（Ⅲ至Ⅳb期），并进行根治性同步放化疗；（2）主观整体营养状况评量表评价为B、C级；（3）心脏、肝脏、肾脏等器官无严重功能异常；（4）预计生存期>3个月；（5）神志清楚、无交流障碍。
排除标准：（1）既往接受过头颈肿瘤手术或放疗；（2）同时或既往有其他肿瘤病史；（3）有远处转移；（4）有肠内营养过敏、不能耐受或禁忌症；（5）患有研究者认为不宜参加本项试验的疾病。
剔除标准：（1）不符合纳入标准而被误纳者或符合排除标准中任一项者；（2）试验过程中，患者发生其他并发症和特殊生理变化，不宜继续接受试验；（3）依从性差。
本研究获得南京鼓楼医院伦理学委员会批准，批准文号为2018-072-01。所有患者均签署了知情同意书。
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分别采用不同的营养方案对2组患者进行干预：给予对照组在院常规膳食方案[蛋白质摄入量为1.0~1.2 g/（kg·d）]，膳食类型包括普饭、软饭、半流食、流食或匀浆膳。在常规膳食基础上，干预组接受在院蛋白质口服补充方案[补充乳清蛋白粉50 g/d，使蛋白质总摄入量达1.5~2.0 g/（kg·d）]；患者补充的蛋白质类型均为乳清蛋白（上海励成营养产品科技股份有限公司），100 g乳清蛋白含80 g蛋白质。所有患者均采用根治性同步放化疗方案及相关护理措施，放疗范围包括肿瘤区及颈部淋巴引流区，照射剂量：肿瘤区70~74 Gy/33~37次，预防区50 Gy/25次，每天1次，每周5次，共治疗6~7周。同步化疗使用注射用奈达铂（南京先声东元制药有限公司）40~50 mg/周，连续治疗2~6周。
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根据急性放射损伤（RTOG）分级[5]评估口腔黏膜损伤程度，每周1次。观察并记录治疗前后的营养指标（体重、体重指数、骨骼肌、体脂肪、握力、血红蛋白和血清白蛋白水平）、治疗疗效（完全缓解、部分缓解）和相关并发症（腹泻、便秘和发热）。
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采用SPSS18.0软件进行统计学分析。符合正态分布的计量资料用
$\bar x$ ±s表示，方差齐的两样本均数的比较采用成组t检验；计数资料的比较采用四格表χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。 -
2组患者在年龄、身高、血压、心率（t=−1.59~1.26，均P>0.05）、性别、学历和病种（鼻咽癌与其他疾病）（χ2=0.01~0.45，均P>0.05）方面的差异均无统计学意义。
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干预组口腔黏膜损伤程度为1级+2级的病例数占比[27/32（84%）]高于对照组[18/29（62%）]，而3级+4级的病例数占比[5/32（16%）]少于对照组[11/29（38%）]，且差异有统计学意义（χ2=3.913，P=0.04）。
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由表1可知，在根治性放化疗期间，在体重、体重指数、握力和血清白蛋白的差值（研究结束时得到的数据与研究开始时的数据之差）指标，干预组优于对照组，且差异均有统计学意义（均P<0.05）；而2组在骨骼肌、体脂肪和血红蛋白的差值指标的差异均无统计学意义（均P>0.05）。
项目 干预组（n=32） 对照组（n=29） t值 P值 体重（kg） 基线值 68.92±11.38 65.02±9.75 1.43 0.16 差值 −2.80±2.66 −4.85±2.35 3.18 0.00 体重指数（kg/m2） 基线值 24.84±3.63 24.14±3.10 0.80 0.43 差值 −1.00±0.95 −1.81±0.89 3.38 0.00 骨骼肌（kg） 基线值 27.24±4.84 25.22±4.41 1.70 0.09 差值 −1.03±1.38 −1.87±2.82 1.51 0.14 体脂肪（kg） 基线值 19.50±6.37 19.13±6.61 0.22 0.83 差值 −0.99±1.73 −1.76±2.51 1.41 0.17 握力（kg） 基线值 27.50±5.18 29.24±7.59 −1.06 0.30 差值 5.59±4.20 2.59±5.32 2.46 0.02 血红蛋白（g/L） 基线值 136.28±15.67 133.14±18.83 0.71 0.48 差值 −5.97±10.45 −9.83±12.37 1.32 0.19 血清白蛋白（g/L） 基线值 42.78±3.09 41.99±2.93 1.03 0.31 差值 −1.40±3.37 −3.07±2.92 2.06 0.04 注：基线值为研究刚开始时收集的数据；差值为研究结束时得到的数据与基线值之差。对照组为接受在院常规膳食方案[蛋白质摄入量为1.0~1.2 g/（kg·d）]；干预组为在常规膳食基础上，接受在院蛋白质口服补充方案[补充乳清蛋白粉50 g/d，使总蛋白质摄入量达1.5~2.0 g/（kg·d）] 表 1 2组头颈部肿瘤患者在根治性放化疗期间营养指标变 化的比较（
$\bar x $ Table 1. Comparison of nutritional indexes between two groups of patients with head and neck cancer during radical radiotherapy and chemotherapy (
$\bar x $ -
由表2可知，2组头颈部肿瘤患者在疗效评价、腹泻、便秘及发热指标上的差异均无统计学意义（均P>0.05）。
组别 部分缓解 完全缓解 腹泻 便秘 发热 干预组（n=32） 31 13 3 5 3 对照组（n=29） 27 10 1 8 4 χ2值 0.46 0.24 0.87 1.30 0.29 P值 0.60 0.80 0.61 0.35 0.69 注：对照组为接受在院常规膳食方案[蛋白质摄入量为1.0~1.2 g/（kg·d）]；干预组为在常规膳食基础上，接受在院蛋白质口服补充方案[补充乳清蛋白粉50 g/d，使总蛋白质摄入量达1.5~2.0 g/（kg·d）] 表 2 2组头颈部肿瘤患者的疗效评价及并发症的比较（例）
Table 2. Comparison of curative effect and complications between two groups of patients with head and neck tumor (case)
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黏膜损伤是头颈肿瘤放疗过程中最常见的急性不良反应，通常在放疗的第2周出现并贯穿整个治疗过程，甚至可能持续至放疗结束后2~3周。其具体机制目前尚不清楚，现认为基本病理机制包括直接损伤和间接损伤。黏膜损伤在肉眼下可见黏膜明显水肿，伴或不伴单个或多个小出血灶，或发生黏膜下血肿，分泌物增多，黏膜糜烂出血，出血部位的黏膜常发生渐进性坏死，继而形成溃疡。当黏膜基底细胞增生不能弥补凋亡的细胞并且合并纤维素渗出时，则表现为白膜反应。当出现黏膜存活的基底细胞加速再增殖速度快于减少速度时，疼痛等症状可出现好转。
黏膜修复需要细胞的增殖和表皮蛋白质的合成，这一过程需要以蛋白质作为基质[6-8]。在放疗应激状态下，会诱发蛋白质大量分解，导致骨骼肌丢失，当损失达20%时，黏膜修复速度会下降，甚至可能会停滞不前[8-9]，此时，对机体而言，伤口的修复与骨骼肌的保持同等重要，它们对蛋白质的竞争作用是相同的。因此，对头颈肿瘤放疗患者强化蛋白质补充的意义重大。此外，肽已被证实对损伤有修复作用，食糜与整蛋白制剂中的蛋白质在消化酶的作用下可水解产生次级产物氨基酸、双肽和多肽，促进黏膜修复。欧洲肠外肠内营养学会指南推荐，肿瘤患者蛋白质最低摄入量为1.0 g/（kg·d），在可能的情况下应给予1.5 g/（kg·d），同时提到增加蛋白质摄入[1.0~2.0 g/（kg·d）]对临床结果有较好的影响[10]。本研究结果显示，强化蛋白质补充的干预组的黏膜损伤程度较对照组轻，这提示高蛋白质摄入水平可能有降低头颈肿瘤放射性黏膜损伤程度的作用。
营养不良是恶性肿瘤患者的常见并发症，放射性黏膜损伤可引起患者口咽部疼痛、进食困难，导致患者营养不良。有研究结果显示，肿瘤的发生、发展及预后与营养状况密切相关[11-12]。营养治疗作为恶性肿瘤的一种基础治疗手段，其疗效是可以评价的。体重是最简单最直接的营养评价指标，其变化程度可以反映患者的能量摄入及营养状况。利用生物电阻抗技术可获得机体的骨骼肌、体脂肪和水分等数据，此技术具有简便、无创和价廉等优点，近年来在肿瘤营养研究领域被广泛应用。骨骼肌丢失在肿瘤患者中普遍存在，是肿瘤恶液质的标志[13]，严重影响肿瘤患者治疗耐受性及生活质量，与患者临床结局密切相关，当骨骼肌丢失超过40%时，病死结局不可避免，而脂肪丢失则不然[8,14]。理想的营养干预目标是维持或增加骨骼肌质量，人体成分可以准确反映患者在疾病状态下各种体成分的改变情况，为精准营养干预提供参考依据[15]。握力是反映肌力的有效指标，可以评价患者肌肉力量的状况，肌肉力量与机体营养状况密切相关，它是机体营养状况评价中一项良好的客观测量指标，可以在整个病程中重复测定，变化趋势可用于指导临床实践。血红蛋白和血清白蛋白均是评价营养状况的常用血液学指标。血红蛋白是红细胞内运输氧的特殊蛋白质，其合成始于骨髓中的原红细胞，若血红蛋白水平低，不仅提示患者营养状况差，从放化疗毒性评估角度还可以反映骨髓的抑制程度。白蛋白由肝脏合成，具有维持正常血浆胶体渗透压、作为载体等作用。低蛋白血症是肿瘤预后的独立预测因子[16]。本研究结果显示，相较于对照组，干预组患者在体重、骨骼肌及握力的指标维持上要优于对照组，此外，干预组的血清白蛋白指标的改善也优于对照组，这提示高蛋白营养支持对放化疗患者是有益的。国内外肿瘤营养指南均推荐高蛋白营养方案[10,17]。临床医师需根据患者的实际情况，让其通过食用蛋白质含量丰富的食物或乳清蛋白粉来提高蛋白摄入水平。
综上所述，在头颈肿瘤根治性放疗患者的营养干预中，强化蛋白质补充可能对降低放疗黏膜反应及改善患者营养状况有效，鉴于目前临床病例数有限，未能进一步将放射性黏膜损伤的各级别病例数及其发生时的累计放疗次数进行比较，这需要进一步丰富研究病例，进行临床观察。
利益冲突 本研究由署名作者按以下贡献声明独立开展，不涉及任何利益冲突。
作者贡献声明 王淑安、王孔成负责现场的实验与论文的撰写；汪娟、郭苗苗负责现场的实验；陈晨负责方法的建立；陈晓甜负责文献的查询与论文的修订；闫婧负责论文的审阅。
蛋白质摄入水平在头颈肿瘤放化疗中的应用研究
Application study of protein intake in head and neck cancer patients undergoing radiotherapy
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摘要:
目的 探讨蛋白质摄入量对头颈肿瘤患者根治性放化疗期间黏膜损伤和营养状况的影响。 方法 选取2018年7月至2019年12月南京大学医学院附属鼓楼医院收治的72例头颈肿瘤患者的临床资料进行前瞻性研究。采用数字随机表法将患者分为2组，根据剔除标准，最终干预组纳入患者32例[男性27例、女性5例，年龄（51.67±12.92）岁]、对照组29例[男性23例、女性6例，年龄（56.03±8.26）岁]。干预组在常规膳食基础上接受在院蛋白质补充方案[补充乳清蛋白粉50 g/d，使总蛋白质摄入量达1.5~2.0 g/（kg·d）]；对照组采用在院常规膳食方案[蛋白质摄入量为1.0~1.2 g/（kg·d）]。所有患者均采用根治性同步放化疗方案。比较治疗前后2组患者的黏膜损伤程度、营养指标变化、治疗疗效和相关并发症。计数资料的比较采用四格表χ2检验；两样本均数的比较采用成组t检验。 结果 2组患者在年龄、身高、血压、心率（t=−1.59~1.26）、性别、学历和病种（鼻咽癌与其他疾病）（χ2=0.01~0.45）方面的差异均无统计学意义（均P>0.05）。在口腔黏膜损伤方面，干预组患者的损伤程度低于对照组[16%（5/32）对38%（11/29）]，且差异有统计学意义（χ2=3.913，P=0.04）；在营养指标方面，干预组与对照组比较，除了骨骼肌、体脂肪和血红蛋白外，干预组在体重[（−2.80±2.66） kg对（−4.85±2.35） kg，t=3.18，P＜0.01]、体重指数[（−1.00±0.95） kg/m2对（−1.81±0.89） kg/m2，t=3.38，P＜0.01]、握力[（5.59±4.20） kg对（2.59±5.32） kg，t=2.46，P=0.02]和血清白蛋白[（−1.40±3.37）g/L对（−3.07±2.92） g/L，t=2.06，P=0.04]指标的维持上均优于对照组。2组在疗效评价、腹泻、便秘和发热指标上的差异均无统计学意义（χ2=0.24~1.30，均P＞0.05）。 结论 在头颈肿瘤根治性放化疗中，补充蛋白质有缓解患者放射性黏膜损伤程度的作用，在保持患者营养指标上也具有优势。 Abstract:Objective To explore the effects of strengthening protein on mucosal injury and nutritional status in patients with head and neck cancer undergoing radiotherapy. Methods A total of 72 patients with head and neck cancer admitted to Nanjing Drum Tower Hospital Cancer Center from July 2018 to December 2019 were involved in this prospective study. All patients were randomly divided into two groups according to the random number table. Eventually, 32 cases (5 females, 27 males, 51.67±12.92 years old ) were included in the intervention group, which accepted additional protein intake based on a conventional diet (50 g/d supplementary whey protein powder to reach the total protein of 1.5–2.0 g/(kg·d)), and 29 cases were included in the control group (6 females, 23 males, 56.03±8.26 years old), which treated with a conventional diet (the total protein of 1.0–1.2 g/(kg·d)) according to the elimination criteria. All the patients were treated with radical concurrent chemoradiotherapy. The degree of mucosal damage, the change of nutritional indexes, therapeutic effect and related complications between the two groups were compared before and after treatment. The fourfold table χ2 test was used in the comparison of enumeration data and group t test was used to compare the means of two samples. Results There were no statistically significant differences in age, height, blood pressure, heart rate (t=−1.59–1.26, all P>0.05), sex, education background and disease types (nasopharyngeal carcinoma and other diseases) (χ2=0.01–0.45, all P>0.05) between the two groups. In terms of oral mucosal injury, the degree of injury in the intervention group was lower than that in the control group (16%(5/32) vs. 38%(11/29), χ2=3.913, P=0.04). In nutritional indicators, intervention group was better than the control group in maintaining weight [(−2.80±2.66) kg vs. (−4.85±2.35) kg, t=3.18, P<0.01], body mass index [(−1.00±0.95) kg/m2 vs. (−1.81±0.89) kg/m2, t=3.38, P<0.01], grip strength [(5.59±4.20) kg vs. (2.59±5.32) kg, t=2.46, P=0.02], serum albumin [(−1.40±3.37) g/L vs. (−3.07±2.92) g/L, t=2.06, P=0.04] except the skeletal muscle, body fat, hemoglobin. There was no significant difference between the two groups in efficacy evaluation, diarrhea, constipation, and fever (χ2=0.24−1.30, all P>0.05). Conclusion Strengthening protein supplement can help effectively reduce the degree of mucosal injury and have advantages in maintaining the indexes of the nutritional status of head and neck cancer patients. -
Key words:
- Head and neck neoplasms /
- Radiotherapy /
- Mucosal injury /
- Protein /
- Malnutrition
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表 1 2组头颈部肿瘤患者在根治性放化疗期间营养指标变 化的比较（
$\bar x $ Table 1. Comparison of nutritional indexes between two groups of patients with head and neck cancer during radical radiotherapy and chemotherapy (
$\bar x $ 项目 干预组（n=32） 对照组（n=29） t值 P值 体重（kg） 基线值 68.92±11.38 65.02±9.75 1.43 0.16 差值 −2.80±2.66 −4.85±2.35 3.18 0.00 体重指数（kg/m2） 基线值 24.84±3.63 24.14±3.10 0.80 0.43 差值 −1.00±0.95 −1.81±0.89 3.38 0.00 骨骼肌（kg） 基线值 27.24±4.84 25.22±4.41 1.70 0.09 差值 −1.03±1.38 −1.87±2.82 1.51 0.14 体脂肪（kg） 基线值 19.50±6.37 19.13±6.61 0.22 0.83 差值 −0.99±1.73 −1.76±2.51 1.41 0.17 握力（kg） 基线值 27.50±5.18 29.24±7.59 −1.06 0.30 差值 5.59±4.20 2.59±5.32 2.46 0.02 血红蛋白（g/L） 基线值 136.28±15.67 133.14±18.83 0.71 0.48 差值 −5.97±10.45 −9.83±12.37 1.32 0.19 血清白蛋白（g/L） 基线值 42.78±3.09 41.99±2.93 1.03 0.31 差值 −1.40±3.37 −3.07±2.92 2.06 0.04 注：基线值为研究刚开始时收集的数据；差值为研究结束时得到的数据与基线值之差。对照组为接受在院常规膳食方案[蛋白质摄入量为1.0~1.2 g/（kg·d）]；干预组为在常规膳食基础上，接受在院蛋白质口服补充方案[补充乳清蛋白粉50 g/d，使总蛋白质摄入量达1.5~2.0 g/（kg·d）] 
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表 2 2组头颈部肿瘤患者的疗效评价及并发症的比较（例）
Table 2. Comparison of curative effect and complications between two groups of patients with head and neck tumor (case)
组别 部分缓解 完全缓解 腹泻 便秘 发热 干预组（n=32） 31 13 3 5 3 对照组（n=29） 27 10 1 8 4 χ2值 0.46 0.24 0.87 1.30 0.29 P值 0.60 0.80 0.61 0.35 0.69 注：对照组为接受在院常规膳食方案[蛋白质摄入量为1.0~1.2 g/（kg·d）]；干预组为在常规膳食基础上，接受在院蛋白质口服补充方案[补充乳清蛋白粉50 g/d，使总蛋白质摄入量达1.5~2.0 g/（kg·d）]
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