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随着医疗技术的迅速发展，放射诊断和放射治疗等医学影像学技术已成为临床上疾病诊断及治疗的重要方法[1-2]。由于射线装置种类的不断变化和发展，放射诊疗的工作量也随之迅速增加，人们对辐射防护的关注度也越来越高。放射诊疗工作场所的辐射防护状况直接影响放射工作人员和公众的健康安全，因此，掌握其辐射防护情况具有十分重要的意义。为掌握天津市放射诊疗工作场所的辐射防护情况，改善其辐射防护现状，并为监管部门提供数据支持，本研究对天津市105家医疗机构中434个放射诊疗工作场所的辐射防护检测结果进行了分析。
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采用方便随机抽样方法，选取2019年天津市105家医疗机构中的434个放射诊疗工作场所为研究对象，包括X射线诊断工作场所[X射线摄影机机房（包括屏片X射线机、计算机X射线摄影机、数字X射线摄影机、乳腺X射线机和牙科X射线机机房）、X射线透视机机房（包括数字减影血管造影X射线设备、X射线胃肠机、C/G型臂X射线机和X射线碎石机机房）、CT机房]413个、放射治疗工作场所13个和核医学工作场所8个，具体分布情况详见表1。105家医疗机构覆盖了天津市全部（16个）行政区域，其中，三级医疗机构19家、二级医疗机构10家、一级医疗机构22家、民营医疗机构54家。
医疗机构级别 放射诊断工作场所（机房） 放射治疗工作场所（机房） 核医学工作场所（机房） 合计 X射线摄影机 X射线透视机 CT 后装机 加速器 PET/CT SPECT/CT 三级 100 121 42 2 11 4 4 284 二级 22 9 8 0 0 0 0 39 一级 33 0 1 0 0 0 0 34 民营 70 4 3 0 0 0 0 77 合计 225 134 54 2 11 4 4 434 注：CT为计算机体层摄影术；PET/CT为正电子发射断层显像计算机体层摄影术；SPECT/CT为单光子发射计算机体层摄影术 表 1 2019年天津市105家医疗机构中434个放射诊疗工作场所的分布情况（个）
Table 1. Distribution of 434 radiological diagnosis and treatment workplaces in 105 medical institutions in Tianjin in 2019 (case)
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使用白俄罗斯Atomtex公司的AT1123 X、γ辐射剂量测量仪，美国Fluke公司的451P X、γ剂量测量仪，日本Aloka公司的TCS-362 α、β线表面污染测量仪及辅助装置等设备，根据国家标准和卫生行业标准进行辐射防护检测与评价[3-10]，具体检测与评价依据详见表2。在巡测的基础上，对放射诊疗机房关注点的屏蔽情况和缝隙进行周围剂量当量率的检测，关注点包括四面墙体、地板、顶棚、机房门（患者出入门和操作间门，包括门窗及其缝隙、门把手和钥匙孔等）、观察窗、管线洞口等。其中，四面墙体的检测位置是距墙外表面0.3 m、距地面1.3 m左右；楼上为距地面1.0 m左右，楼下为距地面1.7 m左右。另外，检测加速器工作场所的主墙部分（分为主屏蔽区和次屏蔽区）、副墙部分、屋顶天空反散射等关键位置；检测数字减影血管造影 X 射线设备和近台同室操作的X射线透视机透视防护区的空气比释动能率；检测核医学工作场所的α、β表面污染；检测后装机工作场所的β表面污染。每个工作场所所有检测项目均符合标准要求的判定为合格，任何1项不合格则均判定为不合格。
工作场所类型（机房） 依据 判定标准 X射线摄影机和X射线透视机 GBZ 130-2013 医用X射线诊断放射防护要求[3] 周围剂量当量率≤2.5 μSv/h或年有效剂量≤0.25 mSv/年 CT GBZ 165-2012 X射线计算机断层摄影放射防护要求[4]、GBZ 130-2013 医用X射线诊断放射防护要求 周围剂量当量率≤2.5 μSv/h 后装机 GBZ 121-2017 后装γ源近距离治疗放射防护要求[5] 周围剂量当量率≤2.5 μSv/h，控制区表面沾污≤40 Bq/cm2 加速器 GBZ 126-2011 电子加速器放射治疗放射防护要求[6]、GBZ/T 201.2-2011 放射治疗机房的辐射屏蔽规范 第2部分：电子直线加速器放射治疗机房[7] 周围剂量当量率≤2.5 μSv/h SPECT/CT和PET/CT GBZ 120-2006 临床核医学放射卫生防护标准[8]、GB/T 14056.1-2008 表面污染测定 第1部分 β发射体（Eβmax>0.15 MeV）和α发射体[9]、GB 18871-2002 电离辐射防护与辐射源安全基本标准[10] 控制区表面沾污<40 Bq/cm2，监督区表面沾污<4.0 Bq/cm2 注：年有效剂量=全年拍片数（张/年）×临床曝光使用的最大mAs（mAs/张）×关注点周围剂量当量率检测结果的平均值×仪器检定因子/（3600×检测时使用的mA）。CT为计算机体层摄影术；PET/CT为正电子发射断层显像计算机体层摄影术；SPECT/CT为单光子发射计算机体层摄影术术 表 2 不同放射诊疗工作场所的检测与评价依据
Table 2. Basis for detection and evaluation of different radiation diagnosis and treatment workplaces
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严格依照相关法律法规、技术标准和质量管理体系文件[3-10]的要求，制定不同类型工作场所防护检测的作业指导书，并严格执行双人开展现场检测工作和三级报告审核制度，保证数据的规范性、准确性和客观性。用于防护检测的相关仪器需经过国家法定计量部门的检定或校准，确保仪器在检定或校准周期内，检测结果可溯源到国家计量基准。辐射防护检测均由同一个具有放射卫生技术服务资质的机构完成，以保证检测数据的一致性。
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应用SPSS 19.0软件进行统计学分析。各放射诊疗工作场所检测合格率的比较采用R×C列联表的χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。
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由表3可知，434个放射诊疗工作场所辐射防护状态整体初检合格率为95.4%，不同工作场所的辐射防护初检合格率为79.6%~100%，其中放射诊断CT机房的辐射防护初检合格率最低，为79.6%。CT和X射线透视机机房的辐射防护初检合格率低于X射线摄影机机房，差异均有统计学意义（均P<0.05，表3）。CT机房和X射线透视机机房的不合格指标均为机房门。放射治疗中加速器机房的辐射防护初检合格率最低，为81.8%，不合格指标为机房墙体（主墙的次屏蔽区）。后装机及核医学工作场所初检合格率均达到100%。20个初检不合格的工作场所中14个场所完成复检，部分场所正在整改中，复检率为70%。工作场所的初检和复检平均间隔时间为2.2个月。
工作场所类型（机房） 检测数（个） 初检合格数（个） 初检合格率（%） 放射诊断 X射线摄影机 225 224 99.6 X射线透视机 134 128 95.5a CT 54 43 79.6a 放射治疗 后装机 2 2 100 加速器 11 9 81.8 核医学 PET/CT 4 4 100 SPECT/CT 4 4 100 总计 434 414 95.4 注：a表示与X射线摄影机机房比较，差异均有统计学意义（χ2=7.146、11.820，均P<0.05）。CT为计算机体层摄影术；PET/CT为正电子发射断层显像计算机体层摄影术；SPECT/CT为单光子发射计算机体层摄影术 表 3 2019年天津市不同类型放射诊疗工作场所辐射防护的 检测结果
Table 3. Test results of radiation protection in different types of radiation diagnosis and treatment workplaces in Tianjin in 2019
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30个数字减影血管造影X射线机和5个近台同室操作的X射线透视机（包括4个C型臂X射线机和1个X射线胃肠机）防护区的空气比释动能率初检合格率均为100%。
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由表4可知，二、三级医疗机构的检测合格率较低，分别为97.4%和93.3%；一级医疗机构和民营医疗机构的检测全部合格；民营医疗机构工作场所辐射防护检测初检合格率高于三级医疗机构，且差异有统计学意义（P<0.05）。
医疗机构
级别医疗机构数（家） 检测数（个） 初检合格数（个） 初检合格率（%） 三级 19 284 265 93.3 二级 10 39 38 97.4 一级 22 34 34 100 民营 54 77 77 100a 总计 105 434 414 95.4 注：a表示与三级医疗机构比较，差异有统计学意义（χ2=5.438，P<0.05） 表 4 2019年天津市105家不同级别医疗机构放射诊疗工作 场所辐射防护的检测结果
Table 4. Radiation protection test results in the workplaces of radiological diagnosis and treatment at different levels in Tianjin in 2019
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2019年天津市105家医疗机构中434个放射诊疗工作场所辐射防护整体初检合格率为95.4%，合格率高于浙江省94.04%[11]的检测结果。在本研究的放射诊断中，CT机房的初检合格率最低，主要不合格指标为机房门。其可能原因为机房门的施工和维护不足，长期使用后门体下坠、移位、磨损和缝隙不严，且对门窗缝隙、把手和钥匙孔等的防护细节不完善，从而出现射线泄漏的现象。这与李宾等[12]对海南省CT机质量控制和放射防护的研究结果一致。放射治疗中加速器机房的辐射防护初检合格率最低，不合格指标为机房墙体（主墙的次屏蔽区）。其可能原因为未严格按照预评价和验收检测的要求对次屏蔽区墙体进行施工和监工，导致墙体屏蔽不到位，也可能与机房长时间使用后墙壁老化，后期维护和维修不到位有关。因此，辐射防护设施的维护和维修也应引起院方重视。由于CT在临床诊断过程中的使用率较高，加速器在放射治疗过程中剂量高、照射时间长，机房防护不当存在增加人员受照的风险，因此，这些工作场所应该引起医疗机构和监管部门的重点关注。针对以上辐射防护检测结果，医疗机构应根据射线泄露的位置选择不同的补救方法（如加铅条、换锁等），避免再次出现不合格状况。在建筑初期对射线装置可能造成的辐射危害进行预估，做好放射性职业病危害预评价，在评价时计算机房的屏蔽情况，施工时应严格按照预评价的计算结果对机房的屏蔽墙、屋顶、地板、防护门和观察窗等进行施工，并保证工程质量。同时，建议医疗机构根据辐射防护最优化原则，制定相应的放射诊疗管理制度，如对机房门外或楼道内的停留时间加以规定，以降低受照水平，保证放射工作人员及受检者的安全。根据辐射防护正当性原则，主治医师应根据患者的需要，使用适合诊断的射线装置：如能通过X射线摄影机进行诊断的项目，不应使用CT机；通过强化CT检查能够诊断的项目，不应使用PET/CT等。通过放射诊疗防护管理制度的落实，达到辐射防护的效果。
X射线摄影机机房的辐射防护初检合格率较高，225个X射线摄影机机房中仅有1个不合格。在X射线摄影机机房中，屏片X射线机、计算机X射线摄影机和数字X射线摄影机的机房辐射防护判定标准为人员可能受到照射的年有效剂量限值≤0.25 mSv，而其他各类机房的判定标准为周围剂量当量率≤2.5 μSv/h。年有效剂量限值的判定标准较为宽泛，只有在设备使用频率和关注点检测结果均大于一定水平时，年有效剂量才会超过标准要求，而这3类场所在X射线摄影机房中占比较高，这可能是X射线摄影机房辐射防护初检合格率较高的原因。另外，我们发现8个核医学工作场所均未出现不合格现象。一方面原因可能是本次研究中核医学场所涉及较少；另一方面原因可能是GB 18871-2002标准中仅有α、β表面污染的判定标准，而无γ判定标准。以上结果提示，核医学工作场所的防护标准还有待进一步更新和完善。核医学工作场所中的放射性核素可通过食入、吸入或皮肤伤口等途径进入人体内引起内照射放射病，为防止放射性核素对工作人员的内污染，应健全防护制度，严格遵守操作规程，做好个人防护。另外，核医学工作场所产生的γ射线穿透性强，可引起人体外照射，应做好屏蔽防护，包括剂量报警装置、铅防护服、铅围脖和铅眼镜等，从而降低γ射线的辐射危害，以满足标准要求。
在数字减影血管造影X射线机和近台同室操作的X射线透视机机房内，工作人员需要长时间、近距离暴露于射线下，辐射损伤风险较高。在本研究中，数字减影血管造影X射线设备和近台同室操作的工作场所的空气比释动能率检测全部合格，这说明此类工作场所的防护措施做的较好。这与此类设备配置的防护用品较齐全、监管部门对其防护性能的高度重视和大力监管均有关。
不同类别医疗机构之间比较发现，二、三级医疗机构工作场所辐射防护检测合格率低于一级和民营医疗机构。产生这一现象的原因可能包括以下几个方面：（1）由于二、三级医疗机构机房建成时间长，使用率高，容易出现门体关闭不严等现象，且部分新设备使用旧机房，机房的面积和防护措施不能满足新设备的防护条件。（2）大型设备（包括加速器、CT机等）主要在二、三级医疗机构配备，一级和民营医疗机构主要配备X射线摄影机。在本研究的434个场所中，加速器在三级医院占比为100%，CT机在三级医院占比为77.8%（42/54）、在二级医院占比为14.8%（8/54）。（3）一级医疗机构全部合格的检测结果是基于22家机构的检测数据，需要扩大样本以更全面地掌握一级医疗机构的辐射防护现状。民营机构在建立之初，就受到监管部门的严格监管，加之监管部门监管力度不断增大，使民营机构的辐射防护工作进入良性循环[13]。
值得注意的是，部分初检不合格的工作场所正在整改中，尚未完成复检，且初检和复检时间间隔较长，这些不合格的工作场所应该引起医疗机构和监管部门的高度重视。初检不合格的工作场所应暂停开展放射诊疗工作，及时整改并完成复检。
总之，放射诊疗工作场所仍存在影响放射工作人员和公众健康的安全隐患，辐射防护工作仍然任重道远。监管部门需加大监管力度，应加强对防护不合格工作场所的重点监督和管理。医疗机构，特别是二、三级医疗机构要重视对放射诊疗工作场所的防护，在新建、改建和扩项项目的实施前，严格按照标准要求进行防护设计，并建立自主监测制度，实行定期监测，及时发现辐射防护中存在的问题；秉持辐射防护最优化原则，限制放射工作人员的职业照射，并将公众的受照剂量限制在尽可能低的水平，以保障放射工作人员及公众的安全和健康。
利益冲突 本研究由署名作者按以下贡献声明独立开展，不涉及任何利益冲突。
作者贡献声明 陈雪负责数据的收集与整理、统计学的分析和论文的撰写；刘庆芬负责组织协调、技术指导和论文的审阅；尹谌负责技术指导、现场的检测、数据的整理和论文的审阅；魏超、高杰负责现场的检测和数据的整理；李松、于程程、张文艺负责检测数据的审核；武权负责检测数据的审核和论文的审阅。
2019年天津市放射诊疗工作场所辐射防护检测结果分析
Analysis of radiation protection testing results in the radiation diagnosis and treatment workplaces in Tianjin in 2019
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摘要:
目的 掌握天津市放射诊疗工作场所辐射防护的基本情况，以便改善其防护现状，为监管部门提供数据支持。 方法 采用方便随机抽样方法，选取2019年天津市全部行政区域105家医疗机构（三级医疗机构19家、二级医疗机构10家、一级医疗机构22家、民营医疗机构54家）中的434个放射诊疗工作场所[X射线诊断工作场所（包括X射线摄影机、X射线透视机、CT机房）413个、放射治疗工作场所（包括后装机和加速器机房）13个和核医学工作场所（包括PET/CT和SPECT/CT机房）8个]进行辐射防护检测，对其结果进行回顾性分析。根据国家标准和卫生行业标准进行辐射防护检测与评价。各放射诊疗工作场所检测合格率的比较采用R×C列联表的χ2检验。 结果 434个放射诊疗工作场所辐射防护检测整体初检合格率为95.4%（414/434）。放射诊断中CT机房的辐射防护初检合格率最低，为79.6%（43/54），CT和X射线透视机机房的辐射防护初检合格率[95.5%（128/134）]均低于X射线摄影机机房[99.6%（224/225）]，且差异均有统计学意义（χ2=7.146、11.820，均P<0.05）。CT和X射线透视机机房的不合格指标均为机房门。放射治疗中加速器机房的辐射防护初检合格率最低，为81.8%（9/11）。加速器机房的不合格指标为机房墙体（主墙的次屏蔽区）。后装机及核医学工作场所辐射防护初检合格率均为100%（2/2、8/8）。数字减影血管造影X射线机和近台同室操作的X射线透视机透视防护区的空气比释动能率的检测合格率为100%（35/35）。二、三级医疗机构的辐射防护检测合格率较低，分别为97.4%（38/39）和93.3%（265/284）。一级医疗机构和民营医疗机构的辐射防护检测合格率均为100%（34/34、77/77）。民营医疗机构工作场所辐射防护检测初检合格率高于三级医疗机构，且差异有统计学意义（χ2=5.438，P<0.05）。 结论 2019年天津市放射诊疗工作场所的辐射防护存在不符合标准要求的现象，医疗机构，特别是二级和三级医疗机构应加强对放射诊疗工作场所辐射防护的重视与改进，监管部门应加强对防护不合格工作场所的重点监督和管理。 Abstract:Objective To understand the basic situation of radiation protection in the radiation diagnosis and treatment workplaces in Tianjin; to improve protection status; and to provide supporting data for regulatory authorities. Methods According to the stratified random sampling method, 105 medical institutions (19 tertiary medical institutions, 10 secondary medical institutions, 22 primary medical institutions, and 54 private medical institutions) in all administrative regions of Tianjin in 2019 were selected. A total of 434 radiological diagnosis and treatment workplaces (including 413 X-ray diagnosis workplaces (including X-ray cameras, X-ray fluoroscopy equipment, CT equipment room), 13 radiological diagnosis and treatment workplaces (including post-installation equipment and accelerators room), and 8 nuclear medicine workplaces (including PET/CT and SPECT/CT room)) were chosen to conduct a retrospective study on the analysis of radiation protection detection results. Radiation protection testing and evaluation were performed according to national and health industry standards. The comparison of the qualification rates of various radiological diagnosis and treatment workplaces was performed by R×C contingency table χ2 test. Results The overall initial pass rate of radiation protection testing in the 434 radiological diagnosis and treatment workplaces was 95.4% (414/434). In the radiological diagnosis, the radiation protection initial inspection rate of the CT computer room was the lowest at 79.6% (43/54). The CT and X-ray fluoroscopy room (95.5% (128/134)) had lower radiation protection qualification rate than the X-ray camera room (99.6% (224/225)), and the difference was statistically significant (χ2=7.146, 11.820, both P<0.05). In radiotherapy, the initial radiation protection pass rate of the accelerator room was the lowest at 81.8% (9/11). The unqualified indicator of the CT and X-ray fluoroscopy room was the door of the computer room, whereas that of the accelerator room was the wall of the computer room (secondary shielding area). The post-installation and radiation protection initial inspection pass rate of the nuclear medicine workplace reached 100% (2/2, 8/8). The digital subtraction angiography X-ray equipment and X-ray fluoroscopy machines operating in the same room near the platform had a 100% (35/35) pass rate for the air kernel energy rate in the protective area of the X-ray machine. The radiation protection testing qualification rate of secondary and tertiary medical institutions was relatively low, that is, 97.4% (38/39) and 93.3% (265/284), respectively. The radiation protection tests of primary medical institutions and private medical institutions were all qualified (100% (34/34, 77/77)). The qualification rate of the radiation protection testing in the workplace of private medical institutionswas higher than that of tertiary medical institutions, and the difference was statistically significant (χ2=5.438, P<0.05). Conclusions The radiation protection of radiation diagnosis and treatment workplaces in Tianjin in 2019 failed to meet the standard requirements. Medical institutions, especially secondary and tertiary medical institutions, should strengthen the emphasis on and improvement of radiation protection in radiation diagnosis and treatment workplaces. Supervisory departments should also strengthen the key supervision and management of workplaces with unqualified protection. -
Key words:
- Radiation protection /
- Radiation diagnosis and treatment /
- Test /
- Tianjin /
- Medical organizations
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表 1 2019年天津市105家医疗机构中434个放射诊疗工作场所的分布情况（个）
Table 1. Distribution of 434 radiological diagnosis and treatment workplaces in 105 medical institutions in Tianjin in 2019 (case)
医疗机构级别 放射诊断工作场所（机房） 放射治疗工作场所（机房） 核医学工作场所（机房） 合计 X射线摄影机 X射线透视机 CT 后装机 加速器 PET/CT SPECT/CT 三级 100 121 42 2 11 4 4 284 二级 22 9 8 0 0 0 0 39 一级 33 0 1 0 0 0 0 34 民营 70 4 3 0 0 0 0 77 合计 225 134 54 2 11 4 4 434 注：CT为计算机体层摄影术；PET/CT为正电子发射断层显像计算机体层摄影术；SPECT/CT为单光子发射计算机体层摄影术 
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表 2 不同放射诊疗工作场所的检测与评价依据
Table 2. Basis for detection and evaluation of different radiation diagnosis and treatment workplaces
工作场所类型（机房） 依据 判定标准 X射线摄影机和X射线透视机 GBZ 130-2013 医用X射线诊断放射防护要求[3] 周围剂量当量率≤2.5 μSv/h或年有效剂量≤0.25 mSv/年 CT GBZ 165-2012 X射线计算机断层摄影放射防护要求[4]、GBZ 130-2013 医用X射线诊断放射防护要求 周围剂量当量率≤2.5 μSv/h 后装机 GBZ 121-2017 后装γ源近距离治疗放射防护要求[5] 周围剂量当量率≤2.5 μSv/h，控制区表面沾污≤40 Bq/cm2 加速器 GBZ 126-2011 电子加速器放射治疗放射防护要求[6]、GBZ/T 201.2-2011 放射治疗机房的辐射屏蔽规范 第2部分：电子直线加速器放射治疗机房[7] 周围剂量当量率≤2.5 μSv/h SPECT/CT和PET/CT GBZ 120-2006 临床核医学放射卫生防护标准[8]、GB/T 14056.1-2008 表面污染测定 第1部分 β发射体（Eβmax>0.15 MeV）和α发射体[9]、GB 18871-2002 电离辐射防护与辐射源安全基本标准[10] 控制区表面沾污<40 Bq/cm2，监督区表面沾污<4.0 Bq/cm2 注：年有效剂量=全年拍片数（张/年）×临床曝光使用的最大mAs（mAs/张）×关注点周围剂量当量率检测结果的平均值×仪器检定因子/（3600×检测时使用的mA）。CT为计算机体层摄影术；PET/CT为正电子发射断层显像计算机体层摄影术；SPECT/CT为单光子发射计算机体层摄影术术
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表 3 2019年天津市不同类型放射诊疗工作场所辐射防护的 检测结果
Table 3. Test results of radiation protection in different types of radiation diagnosis and treatment workplaces in Tianjin in 2019
工作场所类型（机房） 检测数（个） 初检合格数（个） 初检合格率（%） 放射诊断 X射线摄影机 225 224 99.6 X射线透视机 134 128 95.5a CT 54 43 79.6a 放射治疗 后装机 2 2 100 加速器 11 9 81.8 核医学 PET/CT 4 4 100 SPECT/CT 4 4 100 总计 434 414 95.4 注：a表示与X射线摄影机机房比较，差异均有统计学意义（χ2=7.146、11.820，均P<0.05）。CT为计算机体层摄影术；PET/CT为正电子发射断层显像计算机体层摄影术；SPECT/CT为单光子发射计算机体层摄影术
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表 4 2019年天津市105家不同级别医疗机构放射诊疗工作 场所辐射防护的检测结果
Table 4. Radiation protection test results in the workplaces of radiological diagnosis and treatment at different levels in Tianjin in 2019
医疗机构
级别医疗机构数（家） 检测数（个） 初检合格数（个） 初检合格率（%） 三级 19 284 265 93.3 二级 10 39 38 97.4 一级 22 34 34 100 民营 54 77 77 100a 总计 105 434 414 95.4 注：a表示与三级医疗机构比较，差异有统计学意义（χ2=5.438，P<0.05）
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[1] 王剑杰, 王雪鹃, 蒲朝煜. 恶性淋巴瘤的多模态显像研究进展[J]. 国际放射医学核医学杂志, 2018, 42(4): 363−368. DOI: 10.3760/cma.j.issn.1673-4114.2018.04.014.
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