弹丸注射是指患者进行肾动态显像时将放射性药物以整体而非分散的方式注入血管中的显像方法^[6]。弹丸注射是核医学显像中的一项常用技术，在静脉穿刺后将活度大、容积小的放射性药物快速推入静脉内，在静脉内形成一弹丸状药物团，其快速通过相关血流灌注区域，以便观察相关区域血流灌注的情况^[7]。由于肾脏特殊的生理解剖结构，肾动态显像时需要采用弹丸静脉注射。

选取24 h内没有进行过穿刺的患者肘静脉，衣袖松紧适宜（以能伸进两指为宜）。选择5.5~7.0号针头，在穿刺点上方6 cm处扎止血带，常规皮肤消毒后进行静脉穿刺，穿刺成功后立即推药，放射性药物注射量<1 mL，最好<0.5 mL。推药后止血带松解时抬高患者手臂^[8-9]，使药物迅速进入静脉，同时通知技术人员立即采集图像。注射药物后指导患者松开拳头，压好棉签，避免显像剂从注射部位泄漏^[10]。李鲜花^[11]认为，穿刺部位应尽量选择弹性好的右上肢大静脉，因为其血管路径短、离心脏较近，放射性药物能够快速到达肾脏，可以获得更好的显像质量。赵亚清等^[12]认为，穿刺成功后不要回抽太多（≤0.1 mL），否则会增大药物体积，影响显像结果。直接注射法简便，弹丸成型良好，质量高，可以较好地评估肾脏功能^[13]，但对于护士的操作水平和心理素质要求比较高。

在进行静脉穿刺前把装有10 mL 0.9%氯化钠的注射器、7号头皮针和抽好放射性药物的注射器分别连接在三通管上。在肾动态显像前，压脉带绑在穿刺点上方6 cm处，穿刺成功后推药的同时快速松开止血带，一手固定好推药的注射器，另一手快速推注10 mL 0.9%氯化钠，冲击三通阀里的药物，然后将用过的注射器和三通管放入活度计内进行测量^[12]。马婷等^[14]认为三通管注射法与头皮针注射法均有较好的弹丸注射质量。但是雷蕾等^[5]则认为三通管注射法较复杂，要求双人配合并掌握解开止血带的时间。在三通管和装有放射性药物的注射器衔接时，增加了药物在空气中的暴露时间，可能会引起环境和药物的污染。

肾动态显像前先进行静脉穿刺，并留置Y型静脉留置针。Y型留置针与装有放射性药物的注射器连接，正压接头与装有0.9%氯化钠的注射器连接^[15]。操作时，先推注装有放射性药物的注射器，然后快速推注装有0.9%氯化钠的注射器，通知技师立即采集图像，指导患者抬高手臂，以利药物快速进入静脉。这种方法由一名护士操作即可，特别适用于老人、儿童和血管不好穿刺的患者^[5]。已经留置静脉留置针的患者检查时可以直接使用，可以减轻再次进行静脉穿刺的痛苦。静脉留置针弹丸注射法可避免放射性显像剂泄漏，操作后注射器内放射性药物的残留量较少，可提高诊断准确率。此方法还可以减少护士接受射线照射的时间，有利于放射防护^[16]。张文艳等^[10]和姚少红等^[13]的研究结果均表明，留置针弹丸注射法具有较高的成功率，分别达92.7%和100%，但其缺点是成本相对较高。

在肘静脉建立静脉通道，将抽好⁹⁹Tc^m-DTPA的注射器与头皮针连接，快速推药，防止药液外滴使注入体内的⁹⁹Tc^m-DTPA剂量不准确，然后接上装有5 mL 0.9%氯化钠的注射器，加压推注，在松开压脉带时让技术员立刻采集图像，抬高患者手臂，让药物快速进入患者体内。如果检查者已经建立静脉通道可以直接使用此方法。张文艳等^[10]的研究结果表明，静脉液路弹丸注射法的成功率仅为54.8%，低于留置针弹丸注射法和直接弹丸注射法，建议谨慎选择。

剪下一段20 cm的头皮针，将其连接在5 mL生理盐水注射器上，进行静脉穿刺，确定静脉通道成功后再进行显像剂弹丸注射，成功率达100%^[7]。这种方法的优点是先推生理盐水检查静脉通道是否构建成功，如果不成功可重新选择血管穿刺，直到穿刺成功，操作者的心理压力较小，穿刺成功率高。但是需要用无菌剪刀剪去一段软管，消毒后再连接，程序较复杂，是否可以完全达到无菌操作要求仍有待探讨。

随着影像学技术的发展，肾动态显像已成为一种新兴的泌尿系统疾病诊断方法。根据肾脏ROI的勾画，可以获得更直观的分肾功能信息，通过计算机后处理，能够准确地获得双肾肾小球滤过率和半排时间等重要诊断参数^[1,17-18]。弹丸注射质量较好时，时间-放射性曲线表现为一个光滑的放射峰；反之，时间-放射性曲线则变为一个复合或锯齿状的放射峰；当弹丸注射质量极差时，则出现“双峰”样曲线。主动脉弓峰半高宽是通过测量时间-放射性曲线上主动脉弓峰高1/2时的宽度来评价弹丸注射的质量，在实际的核医学诊断工作中，主动脉弓峰半高宽越小，弹丸注射的质量越高。

核素肾动态显像过程中的每一个环节都非常重要。弹丸注射质量主要与注射方式、操作者技术和图像采集不统一、患者血管情况、患者年龄等相关，检查时患者体位难以保持不变、显像前肘静脉被反复采血、血管穿刺困难等也会影响弹丸注射质量^[7]。拔针后注射部位按压不准确及按压时间不充足会导致注射位置显像剂少量漏出^[19]。患者在显像前没有得到相关心理辅导，对放射性辐射恐惧，精神紧张导致输尿管痉挛也有可能使显像质量不佳^[20]。操作人员准备进行静脉操作时，一般应选择较粗、无静脉瓣、方便固定的右侧肘正中静脉，避开患侧肢体，穿刺部位无感染、瘢痕等。但张文艳等^[21]认为当患者肘静脉不适合穿刺时可以选择腕部或手背静脉穿刺。同时，应采用大小合适的注射器和针头，避免使用注射量过大的注射器。在操作过程中，要在相同的条件下采集空针和肾脏计数，避免肾小球滤过率出现假性减低^[2,22]。

在进行弹丸注射时，为达到较好的注射效果，一般选择弹性好、较粗的右肘部正中静脉进行注射。然而在临床实践中患者的血管质量参差不齐，因此，为了保证弹丸注射的效果，需要根据不同的血管状况采用不同的弹丸注射方式。而注射方式的选择需要通过对血管进行正确科学的预评估。血管评估监测表是在查阅文献、历史回顾、专家咨询及结合临床实践经验的基础上制定而成，内容包括血管充盈度、固定程度、弹性、直径、外观长度及血管颜色等^[23]。冯军等^[24]的研究结果发现，应用血管评估表可以提高神经内科患者的穿刺成功率；聂雷霞等^[25]采用血管评估得分确定穿刺难度系数，从而指定不同的护士进行穿刺操作，可提高穿刺成功率，降低静脉炎的发生。此外，Gates^[26]通过实行血管分级的方法提高了护士的静脉穿刺成功率；杨艳等^[27]的研究结果显示，血管评估表的使用可以避免由于技术问题导致的穿刺失败。

弹丸注射质量的高低直接关系到核素肾动态显像的诊断，对于临床具有十分重要的意义。国内外公开发表的中外文献中，已有很多研究报道血管评估表在不同临床中应用可降低穿刺失败的情况，但鲜有报道血管评估监测表在核素弹丸注射中的应用研究。目前报道的直接弹丸注射法、留置针弹丸注射法、三通管弹丸注射法、静脉液路弹丸注射法及其他改进方法各有优缺点，但如何简便、快捷、科学地选择合适的注射方式，尚无统一标准。因此，创建适合核素肾动态显像弹丸注射的血管评估监测表，并根据评分选择不同的注射方式，对提高核素肾动态显像弹丸注射的成功率有重大意义，在核素肾动态显像方面具有广阔的应用价值和产业化前景。

利益冲突　本研究由署名作者按以下贡献声明独立开展，不涉及任何利益冲突。

作者贡献声明　陆素青负责文献的查阅、综述的撰写；卢彦祺负责论文的审阅；付巍负责最终版本的修订。