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原发性肝癌是我国常见的消化道恶性肿瘤之一，且发病率呈逐年上升趋势[1]，其主要包括肝细胞肝癌（hepatocellular carcinoma，HCC）。HCC早期多无明显的临床症状，因此影像学诊断尤为重要。原发性肝癌诊疗规范（2017年版）[2]中指出，18F-FDG PET/CT多部位显像对HCC诊疗的优势：PET功能影像不受解剖结构的影响，可准确显示结构复杂部位的病灶，评价肿瘤的恶性程度；规范中另指出，11C-胆碱（choline，CHO）PET显像可提高诊断高分化肝癌的灵敏度，与18F-FDG PET/CT显像具有互补作用，可以更好地显示肿瘤细胞分化程度的异质性。本研究通过分析18F-FDG PET/CT双时相显像及其联合11C-CHO PET/CT多模态显像，并与组织病理学检查及临床随访结果进行对照，探讨PET/CT显像在HCC诊断中的应用价值。
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回顾性分析2016年3月至2018年12月于内蒙古医科大学附属医院核医学科就诊的临床疑似原发肝占位性病变的73例患者的临床资料，其中男性41例、女性32例，年龄58~72岁；行18F-FDG PET/CT双时相显像者47例，行18F-FDG联合11C-CHO PET/CT多模态显像者26例。最终诊断以组织病理学检查或临床随访结果为“金标准”，临床随访时间为12个月。在行PET/CT检查前，征得患者及家属同意并签署了知情同意书。本研究符合《赫尔辛基宣言》的原则。纳入标准：临床疑似原发肝占位性病变，且超声检查、CT、MRI等征象不典型和病变解剖结构复杂等情况临床未确诊定性。排除标准：超声检查、CT、MRI检查提示肝转移瘤或原发病变明确；肝脏病变已行治疗者。
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显像仪器为德国西门子公司的Biograph16型PET/CT仪，正电子显像剂18F-FDG和11C-CHO均由内蒙古自治区分子影像学重点实验室的MINItrace型回旋加速器(美国GE公司)生产，放射化学纯度≥95%。
18F-FDG PET/CT显像：患者检查前禁食6 h以上，检测体重及血糖浓度，血糖浓度控制在7.0 mmol/L以下。静脉注射18F-FDG，剂量按5.55 MBq/kg计算。注射后患者在安静环境中平卧位休息60 min，行多部位（颅顶-股骨上段）PET/CT显像。CT采集参数：管电流77 mA、管电压120 kV、层厚5.0 mm、层距0.6 mm。PET采集参数：连续进床（CBM）速度1.6 mm/s，重建方法TrueX+TOF（ultralHD-PET）。2 h后行肝脏局部延迟显像（参数同前）。
11C-CHO PET/CT显像：18F-FDG PET/CT显像后隔日行11C-CHO PET/CT显像，显像前无需特殊准备，静脉注射11C-CHO 370 MBq，10 min后行肝脏局部PET/CT显像，CT及PET采集参数同前。
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扫描获得数据进行衰减校正及迭代法重建，最终获得多部位或局部三维CT、PET、PET/CT融合图像，并得到最大密度投影（MIP）可旋转图像。图像采集及重建完成后传输至西门子TureD后处理工作站，由2位有PET/CT诊断经验的副高以上职称医师独立阅片进行定性及定量图像判读分析，意见有分歧时请示上级医师作出最终判读。
定性分析：肝脏病变的部位、大小、形态、密度及显像剂分布异常情况。
定量分析：选取病变（11C-CHO、18F-FDG高代谢区）最大截面勾画ROI，非高代谢病变根据PET/CT融合图像中CT病变范围勾画ROI；同时勾画大小相同的正常肝组织，分别测量并计算每个病变的SUVmax、肝本底的SUVmax、肿瘤SUVmax/肝本底SUVmax比值（the maximum standardized uptakevalues ratio of tumor to liver，T/L）。18F-FDG、11C-CHO PET/CT显像病变的SUVmax高于周围正常肝组织，即T/L>1为阳性；二者联合显像时T/L（18F-FDG或11C-CHO）>1为阳性。PET/CT结果由定性分析结合定量分析最终判断得出。
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应用SPSS 21.0软件进行统计学分析。计量资料符合正态分布，以
$\bar x$ ±s表示。所有病变及肝本底的SUVmax、T/L及良性病变SUVmax的比较采用配对t检验，P<0.05为差异有统计学意义。对良恶性病变间差异有统计学意义的参数绘制ROC曲线（以病变良恶性为状态变量，分别以18F-FDG、18F-FDG延迟、18F-FDG双时相的SUVmax和18F-FDG、11C-CHO、18F-FDG联合11C-CHO的SUVmax为检验变量），并计算AUC及PET/CT显像诊断的灵敏度、特异度和准确率等效能指标，采用Z秩和检验比较各组间ROC曲线的差异，P<0.05为差异有统计学意义。 -
73例疑似原发肝占位性病变患者均无失访。18F-FDG PET/CT双时相显像共检47例患者，共检出49个病变，其中2例为肝左右叶双病变，经组织病理学检查或临床随访结果证实，40个病变为HCC（高分化8个、中低分化32个），9个病变为良性（包括5个血管平滑肌脂肪瘤、2个炎性假瘤及2个其他）。高分化HCC病变长径为25.7~70.8 （42.5±18.2） mm；中低分化HCC病变长径为10.9~112.0 （56.5±29.6） mm。18F-FDG PET/CT显像发现27个高代谢病变，双时相显像发现32个高代谢病变。由表1可知，中低分化HCC的病变SUVmax、肝本底SUVmax和T/L间的差异均有统计学意义（均P<0.05）；高分化HCC的病变SUVmax和T/L间的差异均有统计学意义（均P<0.05），肝本底SUVmax的差异无统计学意义（P>0.05）；良性病变SUVmax的差异无统计学意义（P>0.05）。以病变良恶性为状态变量，以SUVmax（18F-FDG、18F-FDG延迟、18F-FDG双时相）为检验变量绘制ROC曲线（图1A），对应的AUC、95%CI、最佳阈值及诊断效能见表2。由图1A可见，18F-FDG PET/CT显像分别与其延迟显像、双时相显像的SUVmax的ROC曲线间的差异均有统计学意义（Z=2.315、2.376，均P<0.05）；而延迟显像与双时相显像的SUVmax的ROC曲线间的差异无统计学意义（Z=0.252，P>0.05）。
PET/CT显像方法 高分化HCC（n=8） 中低分化HCC（n=32） 良性病变（n=9） 病变SUVmax 肝本底SUVmax T/L 病变SUVmax 肝本底SUVmax T/L 病变SUVmax 18F-FDG 4.80±1.18 1.97±0.74 2.74±1.24 10.8±7.44 2.08±0.58 5.28±3.37 2.52±0.34 18F-FDG延迟 5.88±1.40 1.84±0.85 3.80±2.16 12.6±8.27 1.94±0.63 6.76±3.79 2.53±0.75 t值 2.76 −0.84 2.62 4.51 −2.53 4.80 0.00 P值 0.028 0.424 0.034 <0.001 0.016 <0.001 1.000 注：FDG为氟脱氧葡萄糖；PET/CT为正电子发射断层显像计算机体层摄影术；HCC为肝细胞肝癌；SUVmax为最大标准化摄取值；T/L为肿瘤SUVmax/肝本底SUVmax比值 表 1 49个原发肝占位性病变的18F-FDG PET/CT双时相显像定量指标的比较（
$\bar x$ Table 1. Quantitative indexes comparison of 49 primary liver space-occupying lesions in 18F-FDG PET/CT dual-phase imaging (
$\bar x$ 
图 1 不同PET/CT显像方法诊断原发肝占位性病变良恶性的受试者工作特征曲线 a表示与18F-FDG FDG/CT相比，差异均有统计学意义（Z=2.376、2.315、2.037，均P<0.05）。 FDG为氟脱氧葡萄糖；CHO为胆碱；PET/CT为正电子发射断层显像计算机体层摄影术
Figure 1. Receiver operating characteristic curves of benign and malignant primary liver space-occupying lesions diagnosed by different PET/CT imaging methods
PET/CT显像方法 AUC 95%CI SUVmax的最佳阈值 准确率（%） 灵敏度（%） 特异度（%） 18F-FDGa 0.753 0.621~0.885 2.80 69（34/49） 67（27/40） 78（7/9） 18F-FDG延迟 0.854 0.736~0.973 3.30 71（35/49） 76（30/40） 56（5/9） 18F-FDG双时相 0.861 0.742~0.980 − 82（40/49） 80（32/40） 89（8/9） 18F-FDGb 0.761 0.533~0.989 2.80 54（14/26） 58（13/22） 25（1/4） 11C-CHO 0.864 0.643~1.000 4.98 69（18/26） 68（15/22） 75（3/4） 18F-FDG联合11C-CHO 0.920 0.805~1.000 − 85（22/26） 82（18/22） 100（4/4） 注：a表示18F-FDG双时相显像中的18F-FDG；b表示18F-FDG联合11C-CHO显像中的18F-FDG。PET/CT为正电子发射断层显像计算机体层摄影术；AUC为曲线下面积；CI为可信区间；SUVmax为最大标准化摄取值；FDG为氟脱氧葡萄糖；CHO为胆碱；−为无此项数据 表 2 不同PET/CT显像方法诊断原发肝占位性病变良恶性的受试者工作特性曲线结果及诊断效能
Table 2. Results and diagnostic efficacy of receiver operating characteristic curves for benign and malignant primary liver space-occupying lesions in different PET/CT imaging methods
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18F-FDG及其联合11C-CHO PET/CT显像共检26例患者，共检出26个病变，其中，经组织病理学检查或临床随访证实，22个为HCC（高分化9个、中低分化13个），4个为良性病变。高分化HCC病变长径为25.4~106.5 （56.8±28.8） mm，低分化HCC病变长径为27.5~109.4 （63.8±29.8） mm，18F-FDG PET/CT显像发现13个高代谢病变，18F-FDG联合11C-CHO PET/CT显像共发现18个高代谢病变。由表3可见，高分化HCC的病变SUVmax、肝本底SUVmax间的差异均有统计学意义（均P<0.001），而T/L间的差异无统计学意义（P>0.05）；中低分化HCC的病变SUVmax间的差异无统计学意义（P>0.05），而肝本底SUVmax、T/L间的差异均有统计学意义（均P<0.001）；良性病变的SUVmax的差异无统计学意义（P>0.05）。以病变良恶性为状态变量，以SUVmax（18F-FDG、11C-CHO、18F-FDG联合11C-CHO）为检验变量绘制ROC曲线（图1B），对应的AUC、95%CI、最佳阈值及诊断效能见表2。由图1B可见，18F-FDG PET/CT与18F-FDG联合11C-CHO PET/CT的SUVmax的ROC曲线间的差异有统计学意义（Z=2.037，P<0.05）。18F-FDG与11C-CHO、11C-CHO与其联合18F-FDG PET/CT的SUVmax的ROC曲线间的差异均无统计学意义（Z=0.544、0.564，均P>0.05）。典型病例的18F-FDG、11C-CHO PET/CT显像图见图2、3。
PET/CT显像方法 高分化HCC（n=9） 中低分化HCC（n=13） 良性病变（n=4） 病变SUVmax 肝本底SUVmax T/L 病变SUVmax 肝本底SUVmax T/L 病变SUVmax 18F-FDG 2.97±0.64 1.75±0.38 1.75±0.53 7.09±3.01 1.67±0.26 4.23±1.70 2.60±0.62 11C-CHO 12.9±3.32 5.49±1.49 2.57±1.12 6.75±1.74 4.23±1.73 1.29±0.53 3.62±1.23 t值 9.49 6.57 2.01 −1.68 8.41 −5.43 1.51 P值 <0.001 <0.001 0.079 0.120 <0.001 <0.001 0.229 注：FDG为氟脱氧葡萄糖；CHO为胆碱；PET/CT为正电子发射断层显像计算机体层摄影术；HCC为肝细胞肝癌；SUVmax为最大标准化摄取值；T/L为肿瘤SUVmax/肝本底SUVmax比值 表 3 26个原发肝占位性病变的18F-FDG与11C-CHO PET/CT显像定量指标的比较（
$ \bar x $ Table 3. Comparison indexes of 26 primary liver space-occupying lesions in18F-FDG, 11C-CHO PET/CT imaging (
$ \bar x $ -
葡萄糖结构类似物18F-FDG为PET/CT最常用的显像剂，其基本原理是18F-FDG通过葡萄糖转运载体大量进入肿瘤细胞，参与葡萄糖的代谢过程。肿瘤细胞与正常组织细胞具有不同的糖代谢机制，在肿瘤细胞中由于葡萄糖转运mRNA的表达增加，葡萄糖转运蛋白（glucose transporter，Glut）-1和Glut-3水平升高，己糖激酶水平升高，葡萄糖-6-磷酸酶水平下调等共同因素的作用，6-磷酸-FDG不能参与进一步代谢而分解，使得18F-FDG在肿瘤细胞中聚集[3]。HCC对18F-FDG的摄取程度与肿瘤细胞分化程度密切相关，在分化程度较高的肿瘤细胞内含有高浓度的葡萄糖-6-磷酸酶，去磷酸化水平高，可对6-磷酸-FDG去磷酸化生成游离18F-FDG，然后释放出细胞，导致肿瘤组织内18F-FDG含量相对较低，PET/CT显像表现为18F-FDG摄取接近于周围正常肝组织，与良性病变有相似表现，容易造成假阴性[4]。本研究中双时相显像的8个高分化HCC病变，其18F-FDG PET/CT表现与周围正常肝组织代谢相似，32个中低分化HCC病变表现为明显高代谢。尽管18F-FDG PET/CT显像对HCC诊断存在假阴性，但对阳性结果患者的治疗决策有重要指导意义。
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文献报道，18F-FDG PET/CT诊断HCC的假阴性率为40%~50%[5-6]，本研究为了提高HCC的检出率，增加了患者肝脏局部2 h的延迟显像。李云等[7]的研究结果显示，18F-FDG PET/CT早期及双时相显像诊断HCC的阳性率分别为73.9%、90.9%。吴冰等[8]对HCC诊断的研究结果显示，早期及延迟18F-FDG PET/CT显像诊断HCC的灵敏度分别为65.8%、78.9%，准确率分别为62.5%、75.0%。双时相显像可提高诊断HCC的灵敏度和准确率，其诊断依据为炎症病变与肿瘤对18F-FDG摄取高峰时间点不同，即良性病变随时间延长SUVmax减低或变化不明显；而恶性肿瘤随时间延长SUVmax明显升高[7]。本研究中1例患者肝左叶病变18F-FDG PET/CT延迟显像代谢较前增高且代谢范围也增大。延迟显像更能表现HCC的生物学特性，对早期显像有补充作用。本研究中双时相显像诊断HCC的灵敏度由早期显像的67%提高至80%，通过18F-FDG PET/CT双时相显像有80%的肝癌患者被确诊；有3%（1/40）的中低分化HCC病灶延迟相的SUVmax较早期显像下降或无明显变化，其原因可能与肝癌细胞表面Glut-l的表达过低有关。Glut-1在恶性肿瘤18F-FDG的代谢过程中起着关键作用，而部分肝癌细胞膜上表达Glut-1较少，因此18F-FDG显像时表现为低代谢[9]。
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18F-FDG PET/CT显像对HCC病变的整体检出率较低，高分化HCC摄取18F-FDG较少或不摄取，容易造成假阴性[10]。随着正电子显像剂的研发应用，11C-CHO已被用于恶性肿瘤的诊断[11]，如脑部肿瘤、肺肿瘤、肾肿瘤和前列腺肿瘤等。11C-CHO是具有强亲和力的脂质示踪剂，主要用于高分化HCC的诊断，特别是在CHO激酶和CHO转运蛋白活性较高的肝癌中，CHO是合成磷脂的前体，其参与肿瘤细胞膜磷脂的合成，分化程度高的肿瘤细胞在PET/CT上表现为高代谢，常用于对HCC诊断的补充与鉴别诊断，Castilla-Lièvre等[12]的研究结果显示，11C-CHO、18F-FDG、18F-FDG联合11C-CHO PET/CT显像诊断HCC的灵敏度分别为75%、36%、93%。Wu等[13]对76例HCC患者的研究结果显示，48例18F-FDG PET/CT显像为阳性，28例为阴性，11C-CHO PET/CT显像的阳性率为71.4%（20/28）；11C-CHO PET/CT检测高分化HCC患者的阳性率明显高于18F-FDG PET/CT（66.7%对35.7%，P>0.05），二者在中分化HCC检测中的灵敏度差异无统计学意义（85.7%对72.0%，P=0.648）；以上2种示踪剂联合应用较18F-FDG PET/CT显像的诊断灵敏度明显升高（89.5%对63.1%，P<0.001）。吴湖炳等[14]的另一项研究结果显示，约70% HCC病灶无明显18F-FDG高代谢，而11C-CHO显像为阳性，弥补了18F-FDG显像的假阴性。章泽宇和程红岩等[15]的研究结果显示，11C-CHO PET/CT显像对肿瘤长径<2 cm的小肝癌的阳性检测率为31.8%，且统计学结果显示，11C-CHO PET/CT显像情况与病灶的大小无明显的相关性，这提示其可能对小肝癌的检测有帮助。因目前影像学方法对小肝癌诊断价值有限，11C-CHO PET/CT显像对小肝癌的诊断价值需进一步证实。
本研究中图2和图3患者肝左、右叶病变的18F-FDG、11C-CHO PET/CT显像表现为不同高代谢区域，组织病理学检查结果证实，肝左叶病灶中央及周边分别为低分化和高分化HCC，肝右叶病变为高分化HCC，此结果证明了18F-FDG联合11C-CHO PET/CT应用可提高不同分化程度HCC的检出率，充分显示了肿瘤细胞分化程度的异质性。
图 2 肝左叶原发占位性病变患者（男性，63岁）的18F-FDG PET/CT（A）及延迟（B）、11C-CHO PET/CT（C）显像图和组织病理学检查图 A、B、C图中由左至右依次为CT、PET、PET/CT、MIP图像。A中CT图像显示肝左叶见类圆形软组织肿块影，中央见稍低密度影，大小为73.2 mm×84.6 mm（箭头所示），PET/CT图像显示肿块中央代谢增高，SUVmax=3.9，T/L=1.64，肿块周边未见明显代谢增高；B中PET/CT图像显示肿块中央代谢较前增高，SUVmax=4.6，T/L=1.69，肿块周边未见明显代谢增高（箭头所示）；C中PET/CT图像显示肿块周边半环形代谢增高，SUVmax=14.8，T/L=3.81，肿块中央未见代谢增高（箭头所示）；D为肝左叶病变中央区穿刺组织病理学检查图（苏木精-伊红染色法，×200），结果为低分化肝细胞肝癌；E为肝左叶病变周边穿刺组织病理学检查图（苏木精-伊红染色法，×200），结果为高分化肝细胞肝癌。FDG为氟脱氧葡萄糖；PET为正电子发射断层显像术；CT为计算机体层摄影术；CHO为胆碱；MIP为最大密度投影；SUVmax为最大标准化摄取值；T/L为肿瘤SUVmax/肝本底SUVmax比值
Figure 2. 18F-FDG PET/CT (A) and delayed (B), 11C-CHO PET/CT (C) imaging and histopathology result of patient with primary space-occupying lesions in the left lobe of the liver (male, 63 years old)
图 3 肝右叶原发占位性病变患者（男性，63岁，与图2为同一例患者）的18F-FDG PET/CT（A）及延迟（B）、11C-CHO PET/CT显像图（C）和组织病理学检查图 A、B、C图中由左至右依次为CT、PET、PET/CT、MIP图像。A中CT图像显示肝右叶后段见类圆形低密度影，大小为31.8 mm×34.0 mm，PET/CT图像显示代谢未见明显增高（箭头所示），SUVmax=2.4，T/L=1.00；B中PET/CT图像显示相应部位代谢未见明显增高（箭头所示），SUVmax=2.3，T/L=1.00；C中PET/CT图像显示肝右叶病变代谢明显增高（箭头所示），SUVmax=14.2，T/L=3.22；D为肝右叶病变穿刺组织病理学检查图（苏木精-伊红染色法，×200），结果为高分化肝细胞肝癌。FDG为氟脱氧葡萄糖；PET为正电子发射断层显像术；CT为计算机体层摄影术；CHO为胆碱；MIP为最大密度投影；SUVmax为最大标准化摄取值；T/L为肿瘤SUVmax/肝本底SUVmax比值
Figure 3. 18F-FDG PET/CT (A) and delayed (B), 11C-CHO PET/CT imaging (C) and histopathology result of patient with primary space-occupying lesions in the right lobe of the liver (male, 63 years old, the same patient as Figure 2)
本研究结果证实，应用18F-FDG联合11C-CHOPET/CT显像，使18F-FDG PET/CT显像诊断HCC的灵敏度由58%提高至82%，准确率由54%提高至85%，这说明联合显像对检出HCC有重要的临床应用价值，与文献报道结果有很好的一致性[13]。
本研究尚存在不足之处，如入组病例数有限，肝脏18F-FDG PET/CT双时相显像、18F-FDG联合11C-CHO PET/CT多模态显像得到满意的HCC的诊断结果仍需继续积累充足的病例。
综上，18F-FDG PET/CT双时相显像、18F-FDG联合11C-CHO PET/CT多模态显像可分别提高中低及高分化原发性HCC的准确率，对肝癌患者治疗方案决策及临床预后判定有重要的指导价值。
利益冲突 本研究由署名作者按以下贡献声明独立开展，不涉及任何利益冲突。
作者贡献声明 邬心爱负责文献的查阅、论文的撰写；邬永军负责数据的统计、指导论文的起草；王雪梅负责论文的修改与审阅；王城负责病理信息的收集、论文的修改与指导；王春梅负责临床及影像学资料的整理；牛瑞龙负责图像的采集与处理。
18F-FDG双时相及18F-FDG联合11C-CHO PET/CT多模态显像在原发性肝细胞肝癌中的诊断价值
Diagnostic value of 18F-FDG dual-phase and 18F-FDG combined with 11C-CHO PET/CT multimodality imaging in primary hepatocellular carcinoma
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摘要:
目的 探讨18F-氟脱氧葡萄糖(FDG) PET/CT双时相显像及18F-FDG联合11C-胆碱(CHO) PET/CT多模态显像对原发性肝细胞肝癌(HCC)的诊断价值。 方法 回顾性分析2016年3月至2018年12月于内蒙古医科大学附属医院就诊的临床疑似原发肝占位性病变的73例患者的临床资料，其中男性41例、女性32例，年龄58~72岁；47例患者行18F-FDG PET/CT双时相显像，26例患者行18F-FDG联合11C-CHO PET/CT多模态显像。分别测量并计算每个病变的最大标准化摄取值(SUVmax)、肝本底SUVmax、肿瘤SUVmax/肝本底SUVmax比值（T/L）。以病变良恶性为状态变量，分别以18F-FDG、18F-FDG延迟、18F-FDG双时相的SUVmax和18F-FDG、11C-CHO、18F-FDG联合11C-CHO的SUVmax为检验变量绘制受试者工作特征(ROC)曲线并进行两两比较，以组织病理学检查或临床随访结果为“金标准”，对比分析各种显像方法的诊断效能。计量资料的比较采用配对t检验；采用Z秩和检验比较各组间ROC曲线的差异。 结果 （1）18F-FDG PET/CT双时相显像：47例患者共检出49个病变（其中32个为高代谢病变），经组织病理学检查或临床随访结果证实，40个为HCC（高分化8个、中低分化32个），9个为良性病变。中低分化HCC的病变SUVmax、肝本底SUVmax和T/L的差异均有统计学意义（t=4.51、−2.53、4.80，均P<0.05）；高分化HCC的病变SUVmax和T/L的差异均有统计学意义（t=2.76、2.62，均P<0.05）；良性病变SUVmax的差异无统计学意义（t=0.00，P>0.05）。18F-FDG PET/CT显像分别与其延迟显像、双时相显像的SUVmax的ROC曲线间的差异均有统计学意义（Z=2.315、2.376，均P<0.05）；而延迟显像与双时相显像的SUVmax的ROC曲线间的差异无统计学意义（Z=0.252，P>0.05）。(2) 18F-FDG联合11C-CHO PET/CT显像：26例患者共检出26个病变（其中18个为高代谢病变），经组织病理学检查或临床随访证实，22个为HCC（高分化9个、中低分化13个），4个为良性病变。高分化HCC的病变SUVmax、肝本底SUVmax间的差异均有统计学意义（t=9.49、6.57，均P<0.001），而T/L的差异无统计学意义（t=2.01，P>0.05）；中低分化HCC的病变SUVmax的差异无统计学意义（t=−1.68，P>0.05），肝本底SUVmax、T/L间的差异均有统计学意义（t=8.41、−5.43，均P<0.001）；良性病变的SUVmax的差异无统计学意义（t=1.51，P>0.05）。18F-FDG 与其联合11C-CHO PET/CT的SUVmax的 ROC曲线间的差异有统计学意义（Z=2.037，P<0.05）。 结论 18F-FDG PET/CT双时相显像及18F-FDG联合11C-CHO PET/CT多模态显像可分别提高中低及高分化原发性HCC的检出率，对肝癌患者治疗方案的决策及临床预后判定有重要的指导价值。 -
关键词:
- 癌，肝细胞 /
- 氟脱氧葡萄糖F18 /
- 胆碱 /
- 正电子发射断层显像术 /
- 体层摄影术，X线计算机 /
- 最大标准化摄取值
Abstract:Objective To investigate the diagnostic value of 18F- fluorodeoxyglucose (FDG) PET/CT dual-phase and 18F-FDG combined with 11C-choline (CHO) PET/CT multimodal imaging in primary hepatocellular carcinoma (HCC). Methods Retrospective PET/CT analysis was conducted on 73 patients (41 males, 32 females; age range: 58–72 years) in the Affiliated Hospital of Inner Mongolia Medical University from March 2016 to December 2018. The patients had not been confirmed with primary hepatic space-occupying lesions, 47 patients underwent 18F-FDG PET/CT dual-phase imaging, and 26 patients underwent 18F-FDG combined with 11C-CHO PET/CT multimodal imaging. The maximum standardized uptake value (SUVmax) of each lesion, the liver background, and the tumor SUVmax /liver background SUVmax (T/L) value of each lesion were measured. Positive or negative lesions were adopted as state variables, and SUVmax (18F-FDG, 18F-FDG delay, and 18F-FDG dual phase) and SUVmax (18F-FDG, 11C-CHO, and 18F-FDG combined with 11C-CHO) were used as test variables. The receiver operator characteristic (ROC) curve was compared in pairs, and the histopathological examination or clinical follow-up results were used as the gold standard. The diagnostic efficacy of various imaging methods was compared and analyzed. The measurement data were compared through a paired t test, and the Z-rank test was used to compare the differences in the ROC curves of the groups. Results (1) 18F-FDG PET/CT dual-phase imaging: a total of 49 lesions were detected in 47 patients (32 of them were hypermetabolic lesions). Histopathological examination or clinical follow-ups confirmed that 9 lesions were benign and 40 were HCC (8 of them were well-differentiated and 32 were moderately-poorly differentiated). The SUVmax differences in the lesion, liver background, and T/L values of the moderately-poorly differentiated HCC were statistically significant (t=4.51, −2.53, 4.80; all P<0.05). The SUVmax differences in the lesion and T/L values of well-differentiated HCC were statistically significant (t=2.76, 2.62; both P<0.05), but no statistical difference was observed in the SUVmax value of the benign lesions (t=0.00, P>0.05). The ROC curve differences 18F-FDG SUVmax and delayed imaging, dual-phase imaging were statistically significant (Z=2.315, 2.376; both P<0.05), however, the ROC curve differences of SUVmax between delayed imaging and dual-imaging wasn't statistically significant (Z=0.252, P>0.05 ). (2) 18F-FDG combined with 11C-CHO imaging: a total of 26 lesions were detected in 26 patients (18 of them were hypermetabolic lesions). Histopathological examination or clinical follow-ups confirmed that 22 lesions were HCC (of which 9 lesions were well-differentiated and 13 lesions were moderately-poorly differentiated), and 4 lesions were benign. The SUVmax differences in the lesion and liver background values of well-differentiated HCC were statistically significant (t=9.49, 6.57; both P<0.05), but no statistically significant difference was observed in T/L value (t=2.01, P>0.05). The SUVmax difference in the lesion value of moderately-poorly differentiated HCC was not statistically significant (t=−1.68, P>0.05), but the SUVmax differences in liver background and T/L value were statistically significant (t=8.41, −5.43; both P<0.001). No statistical difference was also noted in the SUVmax of benign lesions (t=1.51, P>0.05). The difference in ROC curve between SUVmax (18F-FDG) and SUVmax (18F-FDG combined with 11C-CHO) was statistically significant (Z=2.037, P<0.05). Conclusion 18F-FDG PET/CT dual-phase imaging and 18F-FDG combined with 11C-CHO PET/CT multimodal imaging can improve the detection rate of moderately-poorly and well-differentiated primary HCC and have an important guiding value in decision-making and clinical prognosis for patients. -
图 1 不同PET/CT显像方法诊断原发肝占位性病变良恶性的受试者工作特征曲线 a表示与18F-FDG FDG/CT相比，差异均有统计学意义（Z=2.376、2.315、2.037，均P<0.05）。 FDG为氟脱氧葡萄糖；CHO为胆碱；PET/CT为正电子发射断层显像计算机体层摄影术
Figure 1. Receiver operating characteristic curves of benign and malignant primary liver space-occupying lesions diagnosed by different PET/CT imaging methods
图 2 肝左叶原发占位性病变患者（男性，63岁）的18F-FDG PET/CT（A）及延迟（B）、11C-CHO PET/CT（C）显像图和组织病理学检查图 A、B、C图中由左至右依次为CT、PET、PET/CT、MIP图像。A中CT图像显示肝左叶见类圆形软组织肿块影，中央见稍低密度影，大小为73.2 mm×84.6 mm（箭头所示），PET/CT图像显示肿块中央代谢增高，SUVmax=3.9，T/L=1.64，肿块周边未见明显代谢增高；B中PET/CT图像显示肿块中央代谢较前增高，SUVmax=4.6，T/L=1.69，肿块周边未见明显代谢增高（箭头所示）；C中PET/CT图像显示肿块周边半环形代谢增高，SUVmax=14.8，T/L=3.81，肿块中央未见代谢增高（箭头所示）；D为肝左叶病变中央区穿刺组织病理学检查图（苏木精-伊红染色法，×200），结果为低分化肝细胞肝癌；E为肝左叶病变周边穿刺组织病理学检查图（苏木精-伊红染色法，×200），结果为高分化肝细胞肝癌。FDG为氟脱氧葡萄糖；PET为正电子发射断层显像术；CT为计算机体层摄影术；CHO为胆碱；MIP为最大密度投影；SUVmax为最大标准化摄取值；T/L为肿瘤SUVmax/肝本底SUVmax比值
Figure 2. 18F-FDG PET/CT (A) and delayed (B), 11C-CHO PET/CT (C) imaging and histopathology result of patient with primary space-occupying lesions in the left lobe of the liver (male, 63 years old)
图 3 肝右叶原发占位性病变患者（男性，63岁，与图2为同一例患者）的18F-FDG PET/CT（A）及延迟（B）、11C-CHO PET/CT显像图（C）和组织病理学检查图 A、B、C图中由左至右依次为CT、PET、PET/CT、MIP图像。A中CT图像显示肝右叶后段见类圆形低密度影，大小为31.8 mm×34.0 mm，PET/CT图像显示代谢未见明显增高（箭头所示），SUVmax=2.4，T/L=1.00；B中PET/CT图像显示相应部位代谢未见明显增高（箭头所示），SUVmax=2.3，T/L=1.00；C中PET/CT图像显示肝右叶病变代谢明显增高（箭头所示），SUVmax=14.2，T/L=3.22；D为肝右叶病变穿刺组织病理学检查图（苏木精-伊红染色法，×200），结果为高分化肝细胞肝癌。FDG为氟脱氧葡萄糖；PET为正电子发射断层显像术；CT为计算机体层摄影术；CHO为胆碱；MIP为最大密度投影；SUVmax为最大标准化摄取值；T/L为肿瘤SUVmax/肝本底SUVmax比值
Figure 3. 18F-FDG PET/CT (A) and delayed (B), 11C-CHO PET/CT imaging (C) and histopathology result of patient with primary space-occupying lesions in the right lobe of the liver (male, 63 years old, the same patient as Figure 2)
表 1 49个原发肝占位性病变的18F-FDG PET/CT双时相显像定量指标的比较（
$\bar x$ Table 1. Quantitative indexes comparison of 49 primary liver space-occupying lesions in 18F-FDG PET/CT dual-phase imaging (
$\bar x$ PET/CT显像方法 高分化HCC（n=8） 中低分化HCC（n=32） 良性病变（n=9） 病变SUVmax 肝本底SUVmax T/L 病变SUVmax 肝本底SUVmax T/L 病变SUVmax 18F-FDG 4.80±1.18 1.97±0.74 2.74±1.24 10.8±7.44 2.08±0.58 5.28±3.37 2.52±0.34 18F-FDG延迟 5.88±1.40 1.84±0.85 3.80±2.16 12.6±8.27 1.94±0.63 6.76±3.79 2.53±0.75 t值 2.76 −0.84 2.62 4.51 −2.53 4.80 0.00 P值 0.028 0.424 0.034 <0.001 0.016 <0.001 1.000 注：FDG为氟脱氧葡萄糖；PET/CT为正电子发射断层显像计算机体层摄影术；HCC为肝细胞肝癌；SUVmax为最大标准化摄取值；T/L为肿瘤SUVmax/肝本底SUVmax比值 
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表 2 不同PET/CT显像方法诊断原发肝占位性病变良恶性的受试者工作特性曲线结果及诊断效能
Table 2. Results and diagnostic efficacy of receiver operating characteristic curves for benign and malignant primary liver space-occupying lesions in different PET/CT imaging methods
PET/CT显像方法 AUC 95%CI SUVmax的最佳阈值 准确率（%） 灵敏度（%） 特异度（%） 18F-FDGa 0.753 0.621~0.885 2.80 69（34/49） 67（27/40） 78（7/9） 18F-FDG延迟 0.854 0.736~0.973 3.30 71（35/49） 76（30/40） 56（5/9） 18F-FDG双时相 0.861 0.742~0.980 − 82（40/49） 80（32/40） 89（8/9） 18F-FDGb 0.761 0.533~0.989 2.80 54（14/26） 58（13/22） 25（1/4） 11C-CHO 0.864 0.643~1.000 4.98 69（18/26） 68（15/22） 75（3/4） 18F-FDG联合11C-CHO 0.920 0.805~1.000 − 85（22/26） 82（18/22） 100（4/4） 注：a表示18F-FDG双时相显像中的18F-FDG；b表示18F-FDG联合11C-CHO显像中的18F-FDG。PET/CT为正电子发射断层显像计算机体层摄影术；AUC为曲线下面积；CI为可信区间；SUVmax为最大标准化摄取值；FDG为氟脱氧葡萄糖；CHO为胆碱；−为无此项数据
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表 3 26个原发肝占位性病变的18F-FDG与11C-CHO PET/CT显像定量指标的比较（
$ \bar x $ Table 3. Comparison indexes of 26 primary liver space-occupying lesions in18F-FDG, 11C-CHO PET/CT imaging (
$ \bar x $ PET/CT显像方法 高分化HCC（n=9） 中低分化HCC（n=13） 良性病变（n=4） 病变SUVmax 肝本底SUVmax T/L 病变SUVmax 肝本底SUVmax T/L 病变SUVmax 18F-FDG 2.97±0.64 1.75±0.38 1.75±0.53 7.09±3.01 1.67±0.26 4.23±1.70 2.60±0.62 11C-CHO 12.9±3.32 5.49±1.49 2.57±1.12 6.75±1.74 4.23±1.73 1.29±0.53 3.62±1.23 t值 9.49 6.57 2.01 −1.68 8.41 −5.43 1.51 P值 <0.001 <0.001 0.079 0.120 <0.001 <0.001 0.229 注：FDG为氟脱氧葡萄糖；CHO为胆碱；PET/CT为正电子发射断层显像计算机体层摄影术；HCC为肝细胞肝癌；SUVmax为最大标准化摄取值；T/L为肿瘤SUVmax/肝本底SUVmax比值
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